桃園縣林森國民小學96年度下半年
特定學生就學暨午餐（9.10.11.12月）費用補助申請書
學生資料
學生姓名
就讀班級
性別
出生日期
身分證號碼
年 班
男 女
年 月 日
身分類別
家庭狀況
兄弟姊妹資料：
姓名： 年齡：
本校手足：
姓名： 班級： 年 班
□身心障礙生
□一般學生
□低收入戶 □家境清寒
□家遭變故 □原住民
□子女眾多 □其他
家長資料
家長姓名
職 業
聯絡電話
家長簽章
父
母
住址：
證件名稱
□低收入戶證明 □其他
申請項目
□書籍費 □代收代辦費 □午餐費 □燃料基本費
級任導師簽註意見 導師簽章：（ ）
學校審查委員會
審查意見
◆父母婚姻：□同住 □單親 □其他___________
◆居住房屋：□自有 □租屋 □親友所有 □其他___________
◆經濟來源：□父 □母 □其他親人
◆家庭年收入大約
□ 通 過
□ 不通過
簽註說明：
備註：
一、社政機關列冊有案之低收入戶者，請附鄉鎮市公所證明。
家庭遭遇重大變故者，請附事故證明書（或請級任導師簽註意見後，提交學校審核）。
家境清寒者，請級任導師簽註意見後，提交學校審核。
二、符合補助資格並領有身心障礙手冊之學生，其書籍費補助請依照「桃園縣辦理國民教育階段身心障礙學生教科書籍補助要點」辦理，不得重複請領。
三、申請本補助款，如有偽造或冒名頂替者，一經查明屬實，除追回已請領之補助款外，將永久停止相關之各項補助。
承辦人 午餐執行秘書 主任 校長
