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學生個別課學習基本資料.doc

桃園縣大成國中音樂班第 四  屆

黏貼二吋照片

                   學生個別課學習基本資料

學生姓名： __________________      入學日期_____年_____月                       

出生日期： ______ 年_____月 _____日

身份證號碼： __________________  畢業學校： ___________

家長姓名： ______________  職業： _______   關係： _______

聯絡電話：  (家)  ____________________ (公) ____________________

(行動)  ________________________

戶籍地址： ___________________________________________________________________

聯絡地址： ___________________________________________________________________

	主修項目	副修項目	加修項目	備註
入學前修業時間
入學前曾師事教師	1.   2.   3.	1.   2.   3.	1.   2.   3.
◎一年級師事教師
◎二年級師事教師
◎三年級師事教師
術科導師簽章	一年級	二年級	三年級

1.    學生基本資料學校將予以保密

2.    打◎記號者由術科導師填寫